继发性闭经(大姨妈来,烦!不来,更烦!继发性闭经的评估)

继发性闭经
下丘脑、垂体、卵巢、子宫和阴道疾患均可导致闭经,临床可表现为一过性、间歇性或永久性闭经。闭经分为原发性和继发性两种。仅仅一次停经不一定有临床的重要性,停经三月及以上或月经稀发常需要进一步搜寻原因。本文终点介绍继发性疾病的评估。

1.何为原发性闭经?
答:原发性闭经是指15岁及以后仍没有月经来潮。

2.何为继发性闭经?
答:既往月经规则的女性超过三个月无月经来潮或既往月经不规律的女性超过六个月无月经来潮称为继发性闭经。

3.何为月经稀发?
答:月经稀发是指年月经次数<9次或月经周期>35天。

4.接诊继发性闭经的患者第一重要的事情是什么?
答:对于任何以继发性闭经为主诉的患者,第一重要的是排除妊娠!重要的事情说三遍:排除妊娠!排除妊娠!排除妊娠!血β-HCG测定是最敏感的指标。尽管目前商业化的尿β-HCG越来越准确,但是对于继发性闭经,即使自测尿β-HCG阴性的患者依然需要查血β-HCG来确认是否妊娠。仅当血β-HCG测定排除妊娠以后方可进行下面的继发性闭经检查。

5.对于继发性闭经的患者,应该从哪些方面进行问诊?
答:主要从如下几个方面进行问诊:
(1)是否存在精神压力?体重变化?饮食和运动习惯?是否存在饮食失调?(提示存在功能性下丘脑性闭经)
(2)是否使用了导致闭经的药物?比如:近期使用或停用避孕药?(可导致数月的闭经);是否使用雄激素类药物(如:达那唑)或高剂量的孕激素?可能升高泌乳素的药物(如:甲氧氯普胺及抗精神病药物)
(3)是否存在多毛,痤疮及月经不调的病史?(提示高雄激素)
(4)是否存在下丘脑-垂体疾病的症状?如:头痛,视野缺损,疲乏,多尿及多饮。
(5)是否存在雌激素缺乏的症状?如:潮热、阴道干涩、睡眠差、性欲减退;若存在这些症状要考虑原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency, POI)。值得注意的是:尽管下丘脑性闭经的患者也可出现雌二醇的下降,但是通常没有上述雌激素缺乏的症状,这点可以和POI相鉴别。
(6)是否存在泌乳?(提示高泌乳素血症)
(7)是否存在产科危象历史,大出血,刮宫术,子宫内膜炎或其他可能导致子宫内膜瘢痕形成的感染(Asherman综合征)。

6.对于继发性闭经的患者,查体应该注意哪些方面?
答:查体需要注意如下方面:
(1)BMI:50%的多囊卵巢综合征患者BMI≥30kg/m2,另外一方面,BMI<18.5kg/m2多见于饮食失调疾病,剧烈运动,全身性疾病相关的功能性下丘脑性闭经。
(2)其他:是否存在多毛,痤疮,黑棘皮症,紫纹,白癜风,皮肤淤青倾向;乳房查体需要注意是否存在泌乳;妇科查体注意是否外阴阴道雌激素缺乏的表现;神经性暴食的患者还可以出现腮腺水肿和牙釉质腐蚀的表现。

7.排除妊娠后,首先需要完善哪些检查排查继发性闭经的原因?
答:所有继发性闭经的患者,在排除妊娠以后,应该首先抽血查FSH(排除POI),PRL(排除高泌乳素血症)和TSH(排除甲状腺疾病)检查。如果患者近期有月经来潮,建议在月经周期的第2-4天抽血,若患者闭经时间太久,则任意一天抽血均可。
也有医生建议在上述化验上述指标的同时查E2,E2正常或下降的同时FSH升高考虑POI,E2正常或下降的同时FSH也正常或下降考虑继发性性腺功能减退(垂体或下丘脑性,可为器质性,也可为功能性)。
对于临床有高雄激素表现的患者(多毛,痤疮,脱发),需要在前述指标的基础上加查睾酮。也有很多医生同时查硫酸脱氢表雄酮。此外,也有医生会加查17-羟孕酮排除非经典型的21-羟化酶缺乏症。

8.上述结果回报后,如何进行下一步的判断?
答:上述检查结果汇报后,判断思路如下:
(1)分析雌激素状态:通过孕激素撤退试验(甲羟孕酮10mg×10天)分析雌激素状态,停药后出现撤退性出血说明患者存在体内的雌激素暴露,若没有撤退性出血说明患者存在低雌激素状态或妇科流出道疾病。也有医生喜欢用子宫内膜厚度判断体内雌激素状态(<4mm说明存在低雌激素状态),不过这不是临床通行的手段,更广泛的还是孕激素撤退试验。
(2)判断FSH水平:
(a)FSH正常或下降:PRL和TSH正常,没有子宫疾患的历史,可能为下丘脑-垂体疾病或多囊卵巢综合征。
(b)FSH升高:要考虑POI;POI的特点还有存在潮热,阴道干涩等雌激素缺乏的临床表现,而其他原因的导致的继发性闭经通常没有上述表现。
(3)判断PRL水平:应激会导致PRL短暂升高,若PRL升高(特别是轻度升高,<50ng/ml),建议复查以后再决定是否进行进一步的垂体MRI检查。特别注意是的甲状腺功能减退也会引起PRL升高,因此PRL水平需要结合TSH来判断。
(4)判断雄激素水平:雄激素升高通常是多囊卵巢综合征的表现,但是明显升高的雄激素(T>150-200ng/dl或5.2-6.9nmo/L,DHEAS>700μg/dl>18.9μmol/L)需要警惕分泌雄激素的卵巢和肾上腺肿瘤。值得注意的是,尽管不少多囊卵巢综合征的患者有明显的高雄激素表现(痤疮,多毛),但雄激素水平也可正常。
(5)判断TSH水平:甲亢和甲减均可引起月经稀发和闭经。需要注意鉴别的是中枢性甲减(FT4和TSH均下降);对于严重的进食疾病也可表现为TSH和FT4下降。
(6)上述检查正常且有子宫疾病史:警惕Ashherman综合征。孕激素撤退试验阳性可排除妇科流出道疾病。若没有出现撤退性出血,下一步进行雌孕激素联合试验(结合雌激素0.625mg/d或等效的口服雌二醇1mg/日×35天,26-25天加服甲羟孕酮10mg/日),如果依然没有出血强烈提示子宫内膜瘢痕形成,建议进一步宫腔镜检查评估是否存在宫腔粘连。
编译:成都市第三人民医院内分泌代谢病科
校对:医学指南学习微信公众号
20180826第一版
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原文信息:
Welt CK, Barbieri RL. Evaluation andmanagement of secondary amenorrhea. Crowley WF, Geffner ME, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Aug 26, 2018).

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